[별지 서식 제1호]

경남 중소기업 녹색인증 지원사업 신청서
신청분야	컨설팅 지원	□ 녹색기술 컨설팅 지원
	시험비용 지원	□ 녹색인증 시험비용 지원
	인증비용 지원	□ 녹색기술 인증 비용지원 □ 녹색기술제품 인증 비용지원
	사업화 지원	□ 녹색인증 사업화(홍보마케팅) 지원
신청기업	기 업 명			사업자번호
	설 립 일			법인등록번호
	기업구분	□ 중기업 □ 소기업 □ 소상공인 □ 기타
	업 종			주생산품
	종업원수			홈페이지
	매 출 액 (백만원)	2018	백만원	수 출 액 (백만원)		2018		백만원
		2019	백만원			2019		백만원
	주 소
	대표전화			팩 스
대표자	성 명			전화번호
	이 메 일			휴대전화
담당자	성명 및 직위			전화번호
	이 메 일			휴대전화
대상기술	기술명칭
	기술분야	대분류			분류번호 (Code)		녹색인증제 운영요령 인증대상 녹색기술의 분류번호 기재
		중분류
		소분류
창원상공회의소의 「중소기업 녹색인증 지원사업」과 관련하여 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 본 사업을 성실히 수행할 것이며 이에 사업신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) 창원상공회의소 회장 귀하
구비서류	1. 사업자등록증 및 법인등기부등본(법인에 한함) 사본 2. 재무제표(최근 2년) 3. 청렴이행서약서 - 별지 5호 양식 4. 개인정보 및 기업정보의 수집·이용·제공 동의서 - 별지 6호 서식 5. (컨설팅 지원 신청 시) 신청기술 설명서 및 특허등록증 - 별지 2호 서식 6. (시험비용 지원 신청 시) 시험분석 실시 계획서 - 별지 3호 서식 7. (인증, 사업화지원 신청 시) 녹색기술, 제품 인증서 및 확인서 8. (사업화지원 신청 시) 사업화 지원 활용계획서 - 별지 4호 양식

[별지 서식 제2호]

녹색기술 컨설팅 지원 - 신청 기술 설명서 (5p 이내 작성)

(작성요령)

1. 신청 기술의 개요

－ 신청 기술의 명칭 및 개요, 특징

－ 신청 기술의 개발 기간, 과정, 방법 등 요약 등

2. 신청 기술의 기술성

－ 기존 또는 유사 기술과의 차별성 및 신청 기술의 우수성 등

－ 신청 기술로 예상되는 기술적 파급효과(타 기술발전 등에의 효과 등)

3. 신청 기술의 시장성

－ 국내 및 해외 시장 규모 등

－ 수출기대, 수입대체, 비용절감 효과 등 경제적 효과 등

4. 신청 기술의 녹색성

－ 신청 기술의 에너지와 자원의 절약 효과 또는 신청 기술의 녹색성장에의 기여도(기후 변화 및 환경 훼손의 억제 등)

5. 신청 기술의 소유권 또는 실시권에 관한 사항

－ 신청 기술을 직접 개발한 경우 그 개발형태(자체개발인지 공동개발인지의 여부)와 관련 계약의 주요내용(공동개발인 경우)

－ 신청 기술과 관련된 지식재산권의 내용을 아래 표에 맞추어 기재

No	명칭	권리자	등록일	등록번호

※ 증빙서류(특허 등록증, 반도체 배치설계 등록증, 컴퓨터프로그램 저작권 등록증 등) 첨부

－ 신청 기술을 직접 개발하지 않은 경우, 타인으로부터 양수 또는 실시권 허여를 받은 주요내용

※ 관련 계약서 사본 첨부

6. 신청 기술 적용 제품(해당하는 경우)

－ 신청 기술을 적용한 제품의 형태, 특징 등을 기술하고 이를 확인할 수 있는 사진등

8. 외부기관의 시험․인증 등(해당하는 경우)

－ 핵심기술의 기술수준과 관련하여 외부기관으로부터 시험․인증 등을 받은 경우 그 주요 내용 및 결과를 기술

※ 해당 증빙서류 첨부

－ 신청 기술과 관련하여 받은 타 인증 내역

(예) 신기술(NET) 인증, 신제품(NEP) 인증, 신재생에너지 설비 인증, 소프트웨어 품질 인증, 이노비즈 인증 등

※ 해당 증빙서류 첨부

－ 신청 기술이 적용된 제품을 생산ㆍ판매하기 위하여 받았거나 받아야 할 인ㆍ허가사항 및 현황

※ 해당사항이 없는 경우 “해당사항 없음”으로 표기

[별지 서식 제3호]

녹색인증 시험분석 비용 지원 - 실시 계획서
기 업 명									대표자
대상기술 명칭
기술분야			녹색인증제 운영요령 인증대상 기술참조
기술분류			대분류				중분류			소분류
분류번호(Code)			녹색인증제 운영요령 인증대상 녹색기술의 분류번호 기재
■ 대상기술의 개요 - -
■ 시험분석 필요성 - -
■ 시험분석 위탁 예정 기관 - 기관명, 소재지, 담당부서 등 -
■ 시험분석 기대효과 - -
■ 시험분석 및 향후 추진일정
- 시험분석위탁 : 2020년 3월					- 시험실시 : 2020년 05월까지
- 시험성적서 발급 : 2020년 6월까지					- 기타 : 0000
녹색인증 접수예정일	2020년 9월 예정
■ 시험분석 소요예상 비용
시험분석 위탁수수료		시험성적서 발급수수료			총 소요비용(예정)
5,000,000원		50,000원			5,050,000원
관련 제품 사진

[별지 서식 제4호]

녹색인증 사업화(홍보마케팅) 지원 - 활용 계획서
기 업 명						대표자
인증기술(제품) 명칭
인증번호						인증일자
사업화지원 항목			□ 제품 브로슈어 등 인쇄물 □ 제품 홍보동영상
■ 인증기술의 개요 - -
■ 사업화 지원 필요성 - -
■ 사업화 지원 결과물 활용계획 - -
■ 사업화 지원 추진일정
- 제작위탁 : 2020년 3월				- 제작실시 : 2020년 05월까지
- 결과물 수령 : 2020년 6월까지				- 기타 : 0000
제작부수	00부, 00식 등
■ 홍보마케팅 제작 소요예상 비용
기획비/디자인비		인쇄비 등		총 소요비용(예정)
1,000,000원		1,500,000원		3,500,000원
관련 제품 사진

[별지 서식 제5호]

〈보조금 지원 단체ㆍ개인용〉

청렴이행서약서

우리 단체(개인)는 부패 없는 투명한 단체운영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 창원상공회의소의 청렴이행 서약제 시행 취지에 적극 동참하여 창원상공회의소가 지원하는 “2020년 중소기업 녹색인증 지원사업”과 관련하여 우리 단체는 물론 단체와 관련이 있는 모든 임원과 직원은 다음 서약내용을 반드시 지켜 이행할 것을 서약합니다.

서 약 내 용

1. 위의 사업과 관련하여 보조금 신청에서부터 지원, 결산검사에 이르기까지 보조금 지원관련 규정을 성실히 이행할 것이며, 보조금 지원관련 사항을 위반하는 어떠한 행위도 하지 않겠습니다.

2. 위 사업의 신청과 지원 등 전 과정을 통하여 어떠한 경우에도 뇌물공여나 청탁으로 관계 직원을 회유하여 편의를 제공받는 등 불법을 묵인하도록 요청하지 않겠으며, 관계 직원의 어떠한 불법․부당 요구에도 단호히 이를 거부하겠습니다.

3. 위의 서약은 우리 단체의 양심과 명예를 걸고 반드시 지킬 것이며, 만약 이를 위반한 사실이 밝혀질 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론 창원상공회의소에서 지원하는 모든 보조 사업에 대하여는 창원상공회의소의 처분에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.

20  년    월    일

서약자 :  업체명                대표자 :           (인)

창원상공회의소 회장 귀하

[별지 서식 제6호]

개인․기업 정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

	창원상공회의소(이하 “상의”이라 함)는 법령에서 정하는 사업 및 정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인·기업정보의 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
	<개인·기업정보 수집·이용에 대한 동의> 1. 개인․기업정보의 수집․이용 목적 - 상의가 수집하는 개인․기업정보는 상의를 포함한 정부 및 산하기관의 기업지원사업 등의 원활한 사업수행, 서비스 및 각종 정보를 제공하기 위해 수집·이용합니다. 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 한글성명, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위, 인증 및 취득정보, 기 취득인증 내역, 사업성과 등 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 파기하는 것을 원칙으로 합니다. 4. 귀하(기업)는 개인․기업정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 과제신청은 가능하나 과제 평가 및 선정 시 제한될 수 있습니다. (단, 과제 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미작성시 과제 신청 불가) ○ 위와 같이 개인․기업 정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?
	선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□
	<개인․기업 정보 제3자 제공 동의> 1. 제공받는 자 : 산업통상자원부, 미래창조과학부, 경상남도, 창원상공회의소 2. 제공받는 자의 이용 목적 : 상의 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가 3. 제공하는 개인정보 항목 : 한글성명, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위, 인증 및 취득정보, 기 취득인증 내역, 사업성과 등 4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 사업종료 후 5년까지 5. 귀하(기업)는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 과제 신청이 제한됩니다. ○ 위와 같이 개인․기업 정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?
	동의함		□	동의하지 않음	□
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	2020년 월 일 신청인 (서명)

창원상공회의소 회장 귀하